En la actualidad se considera el aborto de repetición (AR) como una enfermedad de etiología diferente a la esterilidad y se define como la pérdida espontánea de dos o más gestaciones. Se estima que aproximadamente un 2-5% de mujeres en edad fértil padece este problema.
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¿Qué hacer cuando tenemos un segundo aborto? ¿Consultamos a un especialista?

Aconsejamos acudir a un especialista en reproducción para iniciar el estudio diagnóstico a partir de sufrir un segundo aborto ya que la posibilidad de tener una nueva pérdida gestacional tras dos abortos previos es de un 25% y aumenta progresivamente con el número de gestaciones malogradas.

Así mismo, deberemos tener en cuenta las connotaciones particulares de cada pareja (edad, factores psicoemocionales, historia obstétrica, etc) que harán aconsejable iniciar las exploraciones en un momento determinado.

Una historia clínica bien detallada que incluya la paridad, las semanas de embarazo en que se produjeron los abortos o pérdidas fetales, la existencia o no de ecografías durante dichas gestaciones, si se detectó o no latido fetal y si se dispone o no de estudio genético de algún material abortivo, son indispensables para poder llegar a un diagnóstico etiológico.

Pese a todo ello, solo se consigue encontrar una causa en el 50% de las parejas.

¿Cuáles son las causas más frecuentes de aborto?

1. Anomalías cromosómicas del embrión

Responsable del 50-60% de los abortos del 1º trimestre, en mujeres de más de 35 años la incidencia de alteraciones cromosómicas es mayor. En un 3-5% de parejas con aborto de repetición se detecta una anomalía cromosómica estructural equilibrada en uno de los progenitores, fundamentalmente traslocaciones recíprocas y robertsonianas.

El consejo genético es importante en estas parejas y el diagnóstico genético preimplantacional, la biopsia corial y la amniocentesis son diferentes opciones para diagnosticar una anomalía genética en la descendencia. El estudio genético del material abortivo puede contribuir al diagnóstico de casos con aneuploidías recurrentes y si el embrión es cromosómicamente sano, ésto nos permite sospechar con mayor fundamento una causa materna subyacente aunque no sepamos identificarla.

2. Síndrome antifosfolípido (SAF):

EL SAF es un trastorno autoinmune caracterizado por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (AAF) contra elementos del propio organismo. Estos anticuerpos interfieren con la coagulación y representa la principal causa tratable de aborto de repetición. Actualmente existe consenso general tanto en la necesidad de determinar dichos anticuerpos en la paciente con AR como de su tratamiento si son positivos.

3. Alteraciones anatómicas del útero:

La prevalencia de anomalías uterinas en las pacientes con aborto de repetición varía entre el 1,8-37,6% según los diferentes estudios, aunque no se conoce ni la prevalencia exacta ni las implicaciones reproductivas de estas malformaciones en la población general. La histeroscopia, ecografía (en especial la 3D) y la sonohisterografía son las pruebas que permiten valorar la cavidad uterina. Ocasionalmente se puede recurrir a la resonancia nuclear magnética o a la laparoscopia.

¿Qué alteraciones anatómicas podemos encontrar?

  • El útero septo/subsepto es la malformación congénita que con más frecuencia se asocia al AR. Se ha observado que tras el tratamiento mediante la resección histeroscópica del tabique, la posibilidad de tener un hijo vivo es del 70 al 85%.
  • El manejo clínico de las sinequias uterinas, los miomas o los pólipos endometriales es controvertido dado que no hay evidencia de que el tratamiento quirúrgico reduzca el riesgo de un nuevo aborto.
  • La insuficiencia cervical es causa de abortos tardíos y/o partos inmaduros. Su diagnóstico es esencialmente clínico y su manejo en un próximo embarazo se realizará mediante control ecográfico de la longitud y dilatación cervical y aplicación de un cerclaje si se estima necesario.
4. Trombofilias congénitas:

Se trata de un trastorno de hipercoagulabilidad de la sangre en las que se genera un estado protrombótico, el cual favorece la formación de pequeños trombos que ocluyen los nuevos vasos sanguíneos desarrollados durante la placentación en estados precoces del embarazo.

Estas incluyen las mutaciones del factor V Leiden, la mutación G20210A del gen de la protrombina, y la variante termolábil de la metilen-tetrahidrofolatoreductasa, el déficit de Proteína C y S.

5. Factores endocrinos y metabólicos:

Tanto las alteraciones tiroideas como la diabetes mellitus adecuadamente controladas no incrementan el riesgo de aborto. En mujeres con historia previa de abortos o partos pretérmino parece aconsejable valorar el nivel de TSH antes de un nuevo embarazo y tratar con dosis bajas de T4 si el valor de TSH es >2,5 mUI/l.

La obesidad en sí misma, la hiperandrogenemia o la resistencia a la insulina, parece ser el factor asociado a un incremento del aborto espontáneo o AR, tanto en embarazos naturales como tras reproducción asistida. La pérdida de peso mejora el pronóstico reproductivo en las pacientes obesas y debe considerarse el tratamiento de primera línea.

6. Factores inmunológicos:

Una vez descartadas las causas genéticas, anatómicas, endocrinas y autoinmunes, nos hallamos en aproximadamente un 50% de los casos ante un aborto repetido de supuesta causa desconocida.

Para muchos autores estos abortos se deberían a alteraciones del equilibrio inmunológico que se produce normalmente en el embarazo.

Desde el punto de vista inmunobiológico la gestación supone el mantenimiento durante nueve meses de una situación difícilmente explicable, ya que:

1) El cigoto presenta una dotación genética que procede al 50% de cada progenitor;

2) Lo anterior significa la existencia de una disparidad entre madre y feto en cuanto a los antígenos de histocompatibilidad (HLA) responsables del rechazo del injerto, y por tanto el feto es como un verdadero trasplante en el útero materno;

3) Durante el embarazo no existe ni depresión del sistema inmune materno ni tolerancia inmunológica frente a los antígenos fetales, las dos únicas posibilidades de paliar la respuesta del huésped frente al injerto.

Desconocemos cuál es el mecanismo exacto que impide el rechazo del “trasplante” fetal por el organismo materno, pero actualmente se acepta que en el embarazo normal la implantación del blastocisto debe desencadenar una respuesta inmunológica en el organismo materno que, especialmente a nivel del entorno uterino, viene dominada por la existencia de elementos protectores y/o favorecedores (implicando factores de crecimiento, citoquinas, variaciones en el equilibrio de subpoblaciones linfocitarias tales como las “T helper” tipos 1 y 2, etc.) del crecimiento y desarrollo del feto. El fracaso en el desarrollo de esta respuesta inmune protectora materna podría conducir al aborto.

Sin embargo, si bien hay que aceptar que es necesario el desarrollo de un correcto equilibrio inmunológico entre la madre y el embrión al inicio del embarazo, desconocemos la manera exacta de definir y, por tanto, de identificar/diagnosticar y/o tratar a las mujeres con patología de la gestación debido a esto.

Es lógico por ello que, de acuerdo con una reciente revisión Cochrane, ni la inmunización de la mujer con leucocitos paternos ni la administración de inmunoglobulinas intravenosas hayan podido demostrar efecto beneficioso alguno en el tratamiento del AR de causa desconocida y de origen supuestamente inmunológico. Es importante, además, tener en cuenta que los efectos secundarios del tratamiento pueden ser considerables, pudiendo incluso empeorar los resultados de la gestación.

De acuerdo con ello, la inmunoterapia del AR se considera hoy por hoy tan sólo como una posibilidad a nivel experimental pero no como una terapéutica a considerar en la práctica clínica diaria (Evidencia grado I).

En resumen, determinar cuáles son las causas de abortos repetidos es una tarea compleja, y no siempre se puede llegar a un diagnóstico claro. Es por ello que desde Tahe Fertilidad recomendamos acudir a un especialista en reproducción si se presenta este problema.

Este artículo está basado en la guía práctica de la Sociedad Española de Fertilidad sobre aborto de repetición.